Reportaje

Medicina androcéntrica: así afecta el sesgo de género a la salud de las mujeres

A lo largo de la historia, se ha tenido la concepción de que si se estudiaba a los hombres, ya se estudiaba a las mujeres. La mirada masculina se sitúa en el centro, y desde ella se investiga y transmite el conocimiento. Las consecuencias de este sesgo de género en la medicina son muchas: desde errores y demoras en el diagnóstico y la estrategia terapéutica hasta una desigualdad en la atención sanitaria, que puede llevar a enfermedades invisibilizadas. Se parte de la presunción de igualdad entre mujeres y hombres en el curso de las enfermedades cuando, en realidad, la expresión de las enfermedades (signos y síntomas), la respuesta a los tratamientos y los pronósticos pueden ser diferentes.

El concepto de sesgo de género en la atención sanitaria surgió en 1991, cuando un artículo publicado en The New England of Medicine inició el debate en torno a este tema. En la investigación, se detectó una diferencia significativa según el sexo en la realización de angiografías coronarias en pacientes hospitalizados en los hospitales de Harvard y New Haven por enfermedad coronaria. Incluso, a igualdad de edad, comorbilidad y gravedad, los resultados del estudio demostraron que se hacía mayor esfuerzo diagnóstico y terapéutico en los hombres que en las mujeres. Como no siguen el mismo prototipo en síntomas y signos que los de los hombres, muchas veces una enfermedad concreta, como es el caso de los infartos, no se sospecha en las mujeres, por lo que se diagnostica menos.

«A lo largo de estos 30 años [desde la publicación de 1991], se ha publicado muchísimo sobre el sesgo de género en la medicina, pero en la práctica se ha avanzado poco. Una revisión de estudios publicada el pasado año por la comisión de Mujeres y Enfermedades cardiovasculares en The Lancet, concluye que todavía ahora las enfermedades cardiovasculares en las mujeres siguen siendo poco estudiadas, poco reconocidas, poco diagnosticadas y poco tratadas. Es decir, básicamente venían a decir lo mismo que en 1991», explica la Dra. María Teresa Ruiz Cantero, Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Alicante.

Las investigadoras de The Lancet defienden que «el impulso para luchar por la equidad y la igualdad para las mujeres, tanto social como culturalmente, debe traducirse también en una inversión en la mejora de la salud de las mujeres y en poner fin a las lagunas de conocimiento».

Investigación androcéntrica

Durante décadas ha habido un sesgo de género en la investigación médica, porque las mujeres no estaban incluidas en ensayos clínicos y esto comportaba un desconocimiento del estudio de las enfermedades en las mujeres. Ahora, aunque ya se incluyen mujeres en los estudios, la ratio sigue siendo insuficiente. «La ratio es de aproximadamente cuatro hombres por una mujer. Para poder detectar si realmente un fármaco es eficaz y seguro en las mujeres, y si existen diferencias significativas en cómo las afecta respecto a los hombres, debería incluirse una muestra representativa de mujeres, y esto no se hace. Esto provoca que, a menudo, aunque se incluyan mujeres en los ensayos, no se segreguen los resultados por sexo», señala Ruiz Cantero, quien coordinó la monografía Perspectiva de género en medicina, publicada por la Fundación Dr. Antoni Esteve en 2019. Esto también ocurre en los estudios con animales, donde más de dos tercios de éstos son machos.

¿Y por qué no se incluyen más mujeres en los ensayos clínicos? «La exclusión de las mujeres en los ensayos clínicos se debe principalmente al riesgo fetal durante el embarazo y al hecho de que las mujeres tienen mucha mayor variabilidad hormonal que los hombres, que hace que tengan relaciones cruzadas con los fármacos. Por ejemplo, un antibiótico no actúa igual el día 14 del ciclo menstrual que otro día, en el que ha caído el nivel de estrógenos. Esto hace que los ensayos se vuelvan más complejos», aclara la catedrática de la Universidad de Alicante. Como resultado, «se aplican los tratamientos que se han demostrado que van bien para los hombres, pero no hay suficiente evidencia científica de que también vayan bien para las mujeres, o en la totalidad de las mujeres», explica la Dra. Fina Mauri, directora del Plan Director de Enfermedades Cardiovasculares del Departamento de Salud y cardióloga del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.

También hay que tener en cuenta que los efectos secundarios de los fármacos afectan de forma diferente a hombres y mujeres. «Inicialmente, se creía que era por la diferencia de peso, pero ya se hacen los ajustes de las dosis en función del peso de la persona. Lo que ocurre es que la distribución de la grasa es diferente entre hombres y mujeres, lo que hace que los efectos secundarios puedan ser diferentes, independientemente de la corrección que ya hagamos. Por tanto, hay otros factores que deben tenerse en cuenta», remarca la Dra. Elena Carreras, jefa de Obstetricia y Ginecología del Hospital Vall d’Hebron y presidenta del Consejo Asesor por las Políticas de Género en Salud.

Enfermedades cardiovasculares, primera causa de muerte en las mujeres

Cuando hablamos de cómo afecta la visión androcéntrica a la salud de las mujeres, el ejemplo clásico es el del infarto. Y es que la expresión clínica de los infartos en las mujeres puede ser distinta que en los hombres. «El 90% de las mujeres experimentan dolor en el pecho, al igual que los hombres, pero también las hay que tienen otros síntomas adicionales, que son más frecuentes que en los hombres, como náuseas, cansancio, dolor abdominal, dolor en el brazo o en los hombros… esto puede hacer que los infartos en las mujeres tarden más en diagnosticarse», destaca la Dra. Mauri.

«La diferente sintomatología de las mujeres hace que la tasa de mortalidad en los infartos sea mayor en ellas, porque como se tarda más en diagnosticar, llegan más graves al hospital», señala Ruiz Cantero. De hecho, entre los años 2005 y 2015, la tasa de mortalidad por infarto en España fue del 18% en mujeres y del 9% en hombres, según un estudio liderado por Antonia Sambola, del Servicio de Cardiología de Vall d’Hebron, en el marco de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y la Fundación Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria (Fundación IMAS).

Según Fina Mauri, no hay demasiada conciencia de que las mujeres también padecen enfermedades del corazón, cuando, de hecho, la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en las mujeres en España, por encima del cáncer de mama. Mientras los hombres sufren más infartos, las mujeres tienen más ictus e insuficiencias cardíacas. Y ellas, a menudo, tardan más en ir al hospital. «La gente les dice ‘ya se te pasará’, o bien son ellas mismas quienes minimizan los síntomas. A veces piensan que tienen muchas cosas que hacer. Por ejemplo, una vez una mujer que tenía problemas de corazón me llegó a decir que no podía ir al hospital porque tenía que preparar la comida de Navidad», explica la cardióloga.

En la misma línea, la jefa de Obstetricia y Ginecología del Hospital Vall d’Hebron, Elena Carreras, explica que, en general, «las mujeres tienen ese carácter más cuidador, que hace que lo primero sea el entorno y las personas que tienen a su cargo y, después, se cuiden a sí mismas».

En cuanto a los factores de riesgo asociados a las enfermedades cardiovasculares, aparte de los ejemplos clásicos como el tabaco o la obesidad, existen factores específicos en las mujeres que a menudo no se tienen en cuenta. «Por ejemplo, las mujeres que han tenido diabetes gestacional o han tenido hipertensión durante el embarazo tienen más posibilidades de padecer enfermedades coronarias en el futuro. También tienen mayor riesgo las mujeres con ovarios poliquísticos o las que han tenido una menopausia muy precoz. Estos factores, a veces, el propio médico no los tiene en cuenta», explica la Dra. Mauri. «Detectar esos factores de riesgo es muy importante. Si una persona tiene estos factores relacionados con el embarazo, es necesario insistir mucho en reducir otros factores de riesgo que sí dependen de la paciente, como el consumo de tabaco o el sedentarismo», añade.

«Esto es estrés»

A menudo, los daños y sufrimientos de las mujeres se asocian al estrés o la ansiedad. Se tiene la concepción de que las mujeres tienen más problemas de salud mental, pero realmente si a la depresión y la ansiedad, más frecuente en mujeres, les añadimos el alcoholismo y el suicidio, la prevalencia es similar en ambos sexos. Sin embargo, la evidencia científica demuestra que las mujeres tienen más probabilidades de salir de una primera consulta con un diagnóstico de trastorno mental, mientras que en los hombres se piensa más en otra causa y se piden pruebas complementarias. Este sesgo de género a menudo se traduce en una sobremedicación de las mujeres. De hecho, según los datos, el 85% de los psicofármacos se administra a mujeres.

«A las mujeres les dan cinco veces más antidepresivos que a los hombres», explica la médica especialista en endocrinología Carme Valls, autora del libro Mujeres invisibles para la medicina, en una entrevista en el Catalunya Plural. Según Valls, se obvia la dimensión social y económica de la salud. «El problema es que existe un desconocimiento de las causas de los síntomas de las mujeres. Evidentemente, puede que las mujeres sufran más ansiedad, debido a sus condiciones de trabajo, a menudo precarias. Pero esto son problemas sociales, no médicos. Los problemas sociales de las mujeres no deben tratarse con pastillas, sino cambiando sus condiciones de vida y de trabajo. Pero lo que se hace es tratar a las mujeres con sedantes y antidepresivos», expresa.

María Teresa Ruiz Cantero coincide: «Se está tratando de forma farmacológica lo que son problemas sociales. ¿Qué tengo dolor? Pues un analgésico. ¿Qué no puedo dormir? Orfidal. Hay un medicamento por cada uno de los síntomas, pero la causa sigue existiendo, y ésta no se trata». Para la investigadora, el principal problema es que los médicos de medicina general no tienen tiempo suficiente para hacer un buen diagnóstico. «Con una consulta de cinco minutos no se puede diagnosticar y, menos aún, tratar un problema».

Carme Catalán, en nombre de la Xarxa de dones per la salut, argumenta que es necesario trabajar por un modelo feminista de salud, teniendo en cuenta la dimensión bio-psico-social y medioambiental. «Solo actuando desde todas las vertientes, podremos mejorar la salud de las mujeres y del conjunto de la población», afirma.

Enfermedades olvidadas

La mirada antropocéntrica en la medicina puede provocar también la invisibilización de algunas enfermedades, detrás de un diagnóstico de síntomas psicosomáticos o de patología mental. Es el caso, por ejemplo, de algunas enfermedades inflamatorias digestivas, como la enfermedad de Crohn, en la que se produce una mayor demora diagnóstica en las mujeres porque se asume que si las mujeres tienen diarrea o estreñimiento, es porque están ansiosas o estresadas.

Otro ejemplo es la fibromialgia, caracterizada por un dolor crónico en todo el cuerpo y una sensación dolorosa en la presión en unos puntos específicos. Además de dolor, la fibromialgia puede ocasionar rigidez generalizada, sensación de inflamación a manos y pies y mucho cansancio, y también se pueden notar hormigueos poco definidos que afectan de forma difusa, sobretodo en las manos. Se reconoce como un síndrome, lo que significa que el reumatólogo puede identificarlo cuando encuentra en una determinada persona unas alteraciones que concuerdan con las que han sido previamente fijadas para el diagnóstico.

La fibromialgia es una enfermedad más frecuente entre las mujeres, que afecta a un 4,2% de mujeres en España. No se conoce la causa ni tiene un tratamiento específico, sino que se trata con fármacos para mejorar el dolor. Según escribe Carme Valls en su libro, «se ha atribuido a esta enfermedad, sin pruebas objetivas, todo tipo de dolores musculares para los que no se encontraba ninguna explicación». En este sentido, Valls cuestiona que se trate con psicofármacos y argumenta que se necesitan más investigaciones que estudien las mujeres diagnosticadas con fibromialgia.

Otra enfermedad a menudo olvidada, aunque cada vez más conocida, es la endometriosis. Se trata de una enfermedad crónica en la que el endometrio, que es el tejido que recubre el útero, crece y se implanta fuera de la cavidad original. Puede causar un dolor incapacitante durante la menstruación, sangrado abundante y dificultar las relaciones sexuales. Además, entre un 30 y un 50% de las mujeres que la padecen presentan graves problemas de fertilidad. A pesar de ser una enfermedad poco investigada, se estima que la endometriosis afecta, en mayor o menor grado, a una de cada diez mujeres.

«Durante muchos años, se ha negado el dolor que produce la endometriosis y el invalidante que puede ser en algunos casos. Reconocerla es el primer paso para realizar un diagnóstico y tratarla, pero si se asocia con una cuestión psicosomática, no se podrá tratar nunca», destaca la jefa de Obstetricia y Ginecología del Hospital del Vall d’Hebron, Elena Carreras. Según la médica, se ha avanzado mucho en el reconocimiento de la endometriosis, pero otras alteraciones como el dolor pélvico crónico o el vaginismo son «las grandes olvidadas».

Sesgo de género en la Covid

Desde el inicio de la vacunación contra la Covid-19, varias mujeres han compartido a través de las redes sociales experiencias de desajustes en el ciclo menstrual después de recibir la vacuna, con sangrados más abundantes y prolongados, así como retrasos o retrasos en la llegada de la regla. En este caso se ve claramente el sesgo de género en los estudios clínicos que, a pesar de incluir a mujeres, no contemplaron la diferencia entre sexos: «Nadie pensó que las vacunas contra la Covid-19 podrían alterar la menstruación, porque no se pensó que hay efectos secundarios frente a las vacunas y medicamentos que afectan específicamente a las mujeres», expresa Carreras.

Tras la manifestación de estas alteraciones menstruales, ahora se empiezan a realizar estudios sobre cómo afectan a las vacunas en el ciclo menstrual. En España, la Universidad de Granada ha iniciado el Proyecto EVA, liderado por la investigadora Laura Baena. La iniciativa investiga posibles alteraciones menstruales después de la vacuna contra el coronavirus. En la fase inicial del proyecto se ha recogido información mediante un cuestionario online que cuenta con más de 14.000 respuestas en las que siete de cada diez mujeres aseguran haber presentado cambios en su menstruación después de vacunarse.

En cuanto a las diferencias entre hombres y mujeres en relación a la afectación de la Covid-19, se sabe que el coronavirus ha provocado síntomas más severos y mayor mortalidad en hombres, pero, en cambio, las mujeres sufren más Covid persistente. Se calcula que entre un 10% y un 20% de las personas que han pasado la infección por coronavirus siguen teniendo síntomas meses después.

La sintomatología es muy diversa: fatiga, dolor de cabeza, taquicardia, dolor muscular y articular, pérdida de memoria, dificultad para respirar y opresión en el pecho… aunque ahora se ha estudiado más la enfermedad, durante meses hubo un gran desconocimiento y una elevada infradetección. «Muchos profesionales sanitarios han atribuido nuestros síntomas a la angustia o a la hipocondría», explicaba Esperanza Martin, médica de familia del CAP Maragall, en una entrevista en Catalunya Plural donde explicaba su experiencia como paciente de Covid persistente.

Cambiar la mirada

Según Carme Valls, el primer paso para revertir el sesgo de género en la medicina es cambiar la mirada a la ciencia e introducir la perspectiva de género. «Debe nacer una ciencia con perspectiva de género y, después, esta mirada debe transmitirse a las facultades de ciencias de salud, de modo que los nuevos profesionales que se gradúen, los médicos, médicas, enfermeras, enfermeros, psicólogas, psicólogos… ya tengan una mirada distinta y entiendan que hay enfermedades que afectan de forma diferente a hombres y mujeres», remarca.

En este sentido, durante los últimos años, se están realizando esfuerzos desde diversas instituciones por la incorporación de la perspectiva de género en las universidades. Por ejemplo, en 2018, la Xarxa Vives de Universidades (XVU), formada por 22 universidades de los territorios de habla catalana, publicó unas guías para la incorporación de la perspectiva de género en la docencia universitaria, bajo la coordinación de Teresa Cabruja (de la Universidad de Girona), M. José Rodríguez (de la Universidad de Alicante) y Tania Verge (de la Universidad Pompeu Fabra, y actual consejera de Igualdad y Feminismos del Gobierno de la Generalitat).

La guía del Grado en Medicina fue elaborada por María Teresa Ruiz Cantero. Para la investigadora, «se trata de que las instituciones den pasos estratégicos para incorporar la perspectiva de género en la salud y mostrar cuál es el valor añadido de su incorporación en la investigación, la docencia y la práctica profesional». En este sentido, destaca también la importancia de formar a los sanitarios para que incorporen la perspectiva de género en su práctica profesional.

Desde la Xarxa de dones per la salut, aparte de destacar la necesidad de mayor formación en perspectiva de género en las universidades, argumentan también que este trabajo debe empezar desde la educación de base. «Si existe un abordaje desde la infancia en cuanto al respeto y la consideración de la igualdad de las personas desde todos los puntos de vista, también en la diversidad sexual y racial, los y las estudiantes estarán más receptivas cuando hagan estudios superiores».

Para Elena Carreras, el mensaje clave que debe llegar a la sociedad es que la perspectiva de género beneficia a todos. «De la misma forma que se pueden producir infradiagnósticos en mujeres, también puede ocurrir en los hombres». Es el caso de la osteoporosis, por ejemplo, que en los hombres supone aproximadamente un tercio del total de los casos, pero no se sospecha y, en cambio, se detecta más en las mujeres debido a su relación con la menopausia.

«La mirada de género te amplía las miras. El hecho de ponerse las gafas y mirar todo desde esta perspectiva, empieza a mover toda la rueda del cambio. Empiezas por ver cómo el sesgo de género afecta a las mujeres, pero también te fijas en otros colectivos invisibilizados, como la gente mayor, los niños o la población más vulnerable», concluye Carreres.