Quique Bassat es pediatra y epidemiólogo del Instituto de Salud Global de Barcelona. Está especializado en medicina tropical y ha trabajado en Mozambique, sobre todo en áreas rurales, desarrollando nuevos medicamentos para tratar la malaria. Considera que a pesar de las iniciativas para garantizar la equidad en el acceso a las vacunas contra el Covid-19, los mecanismos en marcha no son «suficientemente robustos». «Con esta vacuna, y más sabiendo que la pandemia está afectando más a los países ricos, era evidente que tendríamos estos problemas de equidad. Pero hasta que no esté vacunada también la población de los países más pobres no podremos dar por controlada la pandemia a escala global», explica el epidemiólogo, quien destaca también los condicionantes sociales de la pandemia. «Este virus no está afectando de la misma manera a las poblaciones más ricas y las más pobres, internacionalmente y localmente. Esto se ha visto muy claramente en Estados Unidos, donde el Covid ha golpeado de manera mucho más fuerte la población negra de clase social baja que la población blanca», argumenta.
¿Cómo ve la situación actual en relación a la pandemia por el coronavirus? ¿Vamos hacia una cuarta ola?
Sí, seguro que sí. La pregunta no es si vamos hacia una cuarta ola, sino cuando comenzará y de qué magnitud. Lo estamos viendo en los países vecinos, que ya está pasando, y en el resto de comunidades autónomas donde, o bien hay un estancamiento de la mejora que teníamos las últimas semanas, o bien, incluso, en algunos territorios hay un aumento de los casos. Está claro que vamos de cabeza a una cuarta ola, teniendo en cuenta, sobre todo, que venden un par de semanas difíciles, donde habrá mucho movimiento y mucha flexibilidad, cuando aún no tocaría.
¿Se deberían haber impuesto medidas más restrictivas para Semana Santa, pues?
Sí, hace semanas que lo venimos decimos. Estábamos teniendo unos buenos datos, pero no se pueden empezar a relajar las medidas cuando todavía estamos con una incidencia alta, con un riesgo de rebrote superior a 150, porque es demasiado temprano. Esto lo habríamos tenido que aprender de las olas previas, donde quisimos correr siempre un poco demasiado. Otros países no han hecho caso a la Semana Santa y están fortaleciendo sus medidas, como Alemania, que también lo hizo en Navidad. Deberíamos afrontar la situación y no asumir que ya veremos qué hacemos después de las vacaciones.
En general, parece que los niños no tienen mucho afectación de Covid-19 ni tampoco transmiten demasiado el virus.
No, y en eso creo que somos líderes europeos en haber hecho bien las cosas. Que las escuelas deben mantenerse abiertas se ha tenido claro desde el principio. Hemos sido coherentes y no hemos dado pasos atrás basados en la presión social. Después de Navidad, hubo de nuevo muchas voces que decían que las escuelas debían cerrar, pero nosotros siempre hemos defendido, y las evidencias lo demuestran, que los niños son poco transmisores de la Covid. Por lo tanto, si en las escuelas se siguen las medidas, se mantienen una serie de protocolos destinados a detectar rápidamente los casos y aislarlos y estudian los contactos de estos casos, la posibilidad de causar brotes entre los niños es muy baja. En todo momento hemos visto que las escuelas no han sido amplificadores de la transmisión, sino, al contrario, han sido una manera de contenerla. Muchos países europeos han vuelto a cerrar las escuelas basándose en la precaución, pero no se ha demostrado que los niños tengan un rol importante como vector de contagio. Además, hay unas consecuencias importantes en el cierre de las escuelas -y que no son menores en absoluto-, en términos de salud mental, de aprendizaje… Sumado a todo esto que las medidas de confinamiento domiciliario y escolarización en línea perjudican sobre todo a los niños que son de un estrato social más bajo, por lo que empeoran aún más las inequidades en salud.
En cuanto a las vacunas, ¿cómo valora el ritmo de vacunación?
No se está haciendo a un ritmo adecuado. Estamos en cifras de población vacunada mucho más bajas de lo que habíamos previsto que alcanzaríamos a estas alturas. El principal problema que tenemos es el número de vacunas disponibles, ya que hemos recibido también muchas menos de las previstas. Esperamos que el mes de abril sea el turning point, el momento claro en que cambien las dinámicas y acelere definitivamente la vacunación. Si esto no ocurre, si no se produce una aceleración significativa, tenemos un problema. Que haya gente de 95 años que hoy todavía no esté vacunada no es aceptable de ninguna manera. La otra cosa que no me gusta es que no ha habido demasiado transparencia y claridad en el calendario de vacunación. La comunicación de esta planificación debería haber sido mucho más clara. Si mezclas la falta de comunicación con la falta de vacunas, la gestión resultante es del todo problemática, sobre todo cuando ves que en muchas comunidades una cuarta parte de las vacunas recibidas no se ha administrado todavía. Hemos distribuido el 75% de las vacunas que tenemos, sí, pero no hemos distribuido el 25%. Y esto son muchas vidas salvables.
A este ritmo, ¿cuándo cree que estaremos vacunados todos o que habrá inmunización de grupo?
En el momento que lleguemos al famoso 70% de la población vacunada. Enseguida que tienes un porcentaje alto de la población adulta vacunada, y esto se ha visto en Israel y se está empezando a ver en el Reino Unido, el impacto en la transmisión de la enfermedad es importante y muy rápido. En el fondo, es un poco igual que se produzcan reinfecciones si estas no llevan o derivan en una enfermedad grave. Pero si no aceleramos mucho la vacunación durante el mes de abril, en verano no llegaremos ni mucho menos al porcentaje de población vacunada esperado. Esto requiere tener muchas vacunas disponibles y una lógica de distribución muy ágil.
¿El pánico creado con toda la polémica sobre la vacuna de AstraZeneca daña la confianza en las vacunas?
Seguro. La última encuesta sobre la confianza en las vacunas decía que más de la mitad de las personas no confiaban en la seguridad de la vacuna de AstraZeneca. Pero, evidentemente, la vacuna funciona y es segura. Otra cosa es que hemos magnificado los efectos adversos que se han detectado, sin saber ciertamente si hay una relación causa-consecuencia, que es trabajo de la farmacovigilancia. Hemos magnificado un problema que, en cuanto a número, es muy pequeño. Tener una treintena de casos de trombosis después de 17 millones de vacunas administradas es un porcentaje ínfimo. Las mujeres que toman anticonceptivos orales tienen un riesgo de una persona de cada 10.000 a tener esta afectación, y no se han dejado de distribuir los anticonceptivos orales. Por lo tanto, es un riesgo muy bajo y no hay absolutamente ninguna evidencia de una relación causa-consecuencia. Esto, en el fondo, traduce la histeria colectiva en decisiones políticas, y no técnicas. Que algunos países decidan interrumpir la vacunación es legítimo, evidentemente. En este caso ha habido mucho mimetismo: si el país vecino lo hace, yo también, por si acaso. Pero que después de la evaluación de la Agencia Europea del Medicamento y de la Organización Mundial de la Salud, que ha avalado la evidencia científica de la vacuna, haya países que sigan prohibiendo su administración es un gesto meramente político.
¿Qué impacto ha tenido la pandemia en los países africanos?
Evidentemente el impacto no es menor, pero si miras las cifras reportadas oficialmente parece que la situación en África es mucho menos grave que la situación, por ejemplo, en los países europeos. Hay un infradiagnóstico importante, esto es cierto, aunque los países africanos hacen grandes esfuerzos para diagnosticar casos. Hay algún factor que es claramente diferente de África, que es la expresión clínica de las infecciones. Si se hace un estudio epidemiológico, en muchos de los países africanos se observa que la proporción de la población que se ha contagiado no es muy diferente de lo ocurrido en Europa. Esto quiere decir que el virus circula libremente y está afectando a muchos, pero, en cambio, la repercusión clínica de estas infecciones es muy diferente. En África, que tiene un 17% de la población mundial, sólo hay un 4% de la mortalidad mundial por Covid, y sólo un 3,5% de los casos de Covid clínico.
Lo que podría explicar estas diferencias es, seguramente, una combinación de factores. Por un lado, hay una población mucho más joven, y sabemos que los jóvenes expresan la enfermedad de manera menos grave que la población general. La pirámide poblacional en África es totalmente invertida en la pirámide de Europa o de los Estados Unidos: la mayoría de población africana es joven, mientras que en Europa o en EEUU hay una población mucho más envejecida. Por otra parte, en África hay menos obesidad, menos enfermedad crónica… que son factores de riesgo de desarrollar enfermedad grave. Habrá también algún factor más que explique que la pandemia no haya tenido una evolución dramática en África, como todos los que trabajamos esperábamos. Tenemos que estar contentos de que no haya sido así y tenemos que dar valor a los esfuerzos que se han hecho desde los países más pobres, que están más habituados a las epidemias y, evidentemente, son más ágiles a la hora de reaccionar que nosotros. Sin embargo, yo me esperaba una hecatombe. Hay cosas que no se explican por completo con sólo la diferencia poblacional, debe haber algún factor más desconocido.
Los peores problemas son el impacto indirecto del Covid derivado de las restricciones, que han hecho que mucha gente no pueda ir a los hospitales, no tenga acceso al sistema de salud o muera a causa de otras enfermedades habituales, como la malaria o la tuberculosis
Si se hubiera producido esta hecatombe, ¿cómo hubiera afectado en África? Los países en vías desarrollo no tienen sistemas sanitarios tan fuertes con respecto a las infraestructuras hospitalarias, el personal, el acceso a los medicamentos…
Absolutamente. Te pongo el ejemplo de Mozambique, que es el que mejor conozco. Hay unos 2.000 médicos para 30 millones de habitantes, no hay respiradores disponibles, más allá de los que hay en los tres hospitales centrales del país, no hay prácticamente oxígeno… si te pones tan grave como los pacientes que tenemos aquí, que necesitan respiración mecánica y estar unas semanas en la UCI, allí no sobrevives, porque no hay capacidad de responder a estas necesidades médicas. También es verdad que la saturación del sistema de salud allí es mucho más rápida, con unos pocos casos ya se ha saturado el sistema. Hace unas semanas, durante el mes de enero, comenzaron a aumentar bastante los contagios en África, coincidiendo con la vuelta de las vacaciones de verano y con la circulación de las variantes sudafricanas. En ese momento pensamos que quizás era el inicio de un empeoramiento grave. De momento esto no se ha confirmado y la alta transmisión se ha calmado.
¿Qué pueden las secuelas colaterales de la Covidien en África?
Los peores problemas son el impacto indirecto del Covid derivado de las restricciones impuestas de forma rápida para tratar de detener la transmisión de la infección, que han hecho que mucha gente no pueda ir a los hospitales, no tenga acceso al sistema de salud y, en muchos casos, muera a causa de otras enfermedades habituales allí como la malaria, la tuberculosis o las neumonías bacterianas. Esto lo estamos viendo. También se le suma el impacto en las mujeres embarazadas por el hecho de no poder visitar antes del parto ni tener un buen seguimiento del embarazo y que muchos niños no se les haya administrado las primeras vacunas al nacer. Todas estas consecuencias no sólo las vemos ahora, sino que las veremos en los próximos meses. Hay otro aspecto importante, que es que los niños africanos han estado un año sin ir a la escuela, la gran mayoría de las escuelas han cerrado y esto tiene repercusiones en la educación de los niños pero también en su alimentación. En las escuelas los niños reciben una comida gratis cada día, por lo que el cierre de las escuelas tendrá serias repercusiones sobre la salud nutricional de los niños.
A mediados de febrero hubo un nuevo rebrote del virus del Ebola en Guinea y Congo, en medio de esta pandemia. ¿Cómo está la situación?
Este rebrote se ha producido en dos países muy separados. Guinea, por una parte, fue uno de los primeros países donde incidió la importante epidemia de 2014 y no había habido casos desde entonces. En el Congo, en cambio, han seguido habiendo casos esporádicos cada año. Lo que asusta de esta epidemia son las reactivaciones de infecciones previas. El virus del ébola, de alguna manera, ha quedado dormido en el cuerpo de supervivientes de anteriores episodios, se ha reactivado y ha reiniciado nuevas cadenas de transmisión. Esto nos ubica en una situación diferente respecto de lo que conocíamos hasta ahora. Creíamos que los brotes de Ebola dependían sobre todo de nuevas infecciones esporádicas. Las reactivaciones del virus en supervivientes cambian el paradigma de esta enfermedad, y esto debería preocuparnos. De momento, sin embargo, la situación no ha explotado y está bastante controlada. Tenemos una vacuna que se está administrando, que funciona bastante bien y que se ha utilizado para contener la transmisión durante los últimos años. La respuesta a la vacuna ha sido unánime y positiva. Se desarrolló en tan sólo cinco años, mientras que la vacuna de la malaria hace 40 años que se investiga y aún no se ha desplegado oficialmente. Sin embargo, es una enfermedad a observar con preocupación.
Hasta que no esté vacunada también la población de los países más pobres no podremos dar por controlada la pandemia a escala global.
Un estudio de la Universidad Johns Hopkins concluyó que un 25% de la población mundial no tendrá acceso a una vacuna contra el Covid hasta 2022. ¿Cómo valora esta inequidad sanitaria? Parece claramente que los países ricos están monopolizando las vacunas.
Evidentemente, se pusieron mecanismos en marcha para intentar evitar esto, pero sabíamos que iba a pasar. Los mecanismos en marcha no son suficientemente robustos para garantizar la equidad en el acceso a las vacunas. Por desgracia, es un fenómeno que se ha ido repitiendo en diferentes vacunas. Los países más pobres siempre terminan poniendo a la cola en los beneficios en términos de intervenciones de salud. Con esta vacuna, y más sabiendo que la pandemia está afectando más a los países ricos, era evidente que tendríamos estos problemas. Pero hasta que no esté vacunada también la población de los países más pobres no podremos dar por controlada la pandemia a escala global, siempre tendremos agujeros por donde seguirá entrando y circulando el virus.
¿Cree que funcionará el programa COVAX, que busca la colaboración de los países para un acceso equitativo de las vacunas contra el Covid?
Yo soy optimista, porque al menos existe esta iniciativa. Hasta ahora, en otras enfermedades, no había existido un programa similar. Me parece muy positivo que esto se discute y se tuviera en cuenta. Otra cosa es que tendremos que vigilar de cerca cuánto bien está funcionando y si se está logrando lo que se había propuesto. Si están habiendo problemas para obtener las vacunas en estos países donde hemos pagado mucho dinero para tenerlas, no me quiero ni imaginar los problemas que habrá en el momento que estas vacunas estén disponibles para los países más pobres.
¿Lo que estamos viviendo es una sindemia, como algunos dicen, en el sentido de subrayar también los aspectos sociales y los determinantes la salud?
No estoy seguro sobre la necesidad de etiquetar todas las cosas, pero sí estoy absolutamente de acuerdo en que este virus no está afectando de la misma manera a las poblaciones más ricas y las más pobres, internacionalmente y localmente. Esto se ha visto muy claramente en Estados Unidos, donde el Covid ha golpeado de manera mucho más fuerte la población negra de clase social baja que la población blanca de clase social alta. No sólo es una pandemia a escala global, que está afectando a los países de manera diferente, sino que también está afectando de manera diferente a las clases sociales dentro de cada país.
La pandemia también ha mostrado las debilidades del sistema sanitario. ¿Cómo se ha de potenciar el sistema sanitario?
La salud pública era un ámbito muy olvidado, y creo que esta lección la habremos aprendido. También en relación al ámbito de la prevención y el de la atención primaria. Una de las cosas que ha evidenciado la pandemia es la fragilidad de nuestra atención primaria. Siempre nos poníamos medallas sobre la excelencia de nuestro sistema, pero la atención primaria está muy olvidada en términos de financiación y apoyo y se ha visto absolutamente desbordada ante esta situación de emergencia. Y a pesar de estar saturada, ha respondido. Otro aspecto a potenciar a partir de ahora es el de la prevención y la vigilancia de epidemias. Los Estados Unidos, por ejemplo, con la administración de Trump, había desmantelado el sistema de vigilancia de epidemias, un sistema que había puesto en marcha la administración de Obama. Aquí ni siquiera teníamos un sistema semejante, y ahora creo que ha quedado muy claro que necesitamos un sistema de salud pública fuerte: necesitamos unas estructuras que vigilen la circulación de microorganismos y de infecciones. El modelado matemático es absolutamente necesario y ver el trabajo que está haciendo el grupo BIOCOMSC de la Universidad Politécnica de Catalunya demuestra que los datos en tiempo real son necesarias si quieres poder cambiar las cosas. Espero que esto quede también, y que se fortalezcan los grupos que trabajan haciendo vigilancia epidemiológica.
Los efectos del cambio climático son mucho peores que los efectos de la pandemia, y no somos capaces de transmitir esta información
¿Cómo podremos prevenir o evitar futuras pandemias?
Sí, hay este concepto de ‘One Health’, que implica que no hay que preocuparse sólo de la salud de los seres humanos, sino de la de los animales y del planeta. Evidentemente, los efectos del cambio climático son mucho peores que los efectos de la pandemia, y no somos capaces de transmitir esta información y de hacer entender que debemos cuidar nuestro planeta y enderezar el impacto del cambio climático en los ecosistemas. Somos, por desgracia, unos animales de memoria muy corta. La emergencia climática ha pasado a segundo plano, mientras que debería ser la primera prioridad mundial en términos de salud en las próximas décadas. Me parece muy acertado que se ponga de relieve la importancia de prevenir, de escuchar la ciencia y la evidencia científica y tomar medidas a tiempo y no siempre detrás del problema que se está instaurando.
La acción humana es en parte causante de estas enfermedades.
Sí. La deforestación, por ejemplo, hace que entramos en contacto con animales con los que antes no teníamos contacto, por lo que si tienen enfermedades transmisibles estamos abriendo la puerta a nuevas infecciones. Esto es directamente consecuencia de la acción humana. Del mismo modo, el cambio climático conlleva cambios de temperatura y el calentamiento del planeta y esto hace que algunas enfermedades que ya no se transmitían en algunos lugares, porque el clima no les era favorable, ahora sean potencialmente transmisibles. Está claro que se tiene que encontrar una solución a esto.
Entonces, ¿qué nos espera más allá del Covid-19? ¿Qué retos se nos plantean de cara el futuro en relación a la salud global?
Las enfermedades infecciosas han vuelto ahora a adquirir el protagonismo que siempre habían tenido y que se había olvidado o apartado de alguna manera. Los que trabajamos siempre hemos intentado explicar que son un problema muy importante, pero los países ricos habían perdido la percepción de riesgo ante las enfermedades infecciosas, porque no les afectaban y porque tenían herramientas para luchar contra ellas. Durante el último año, un único virus nos ha cambiado esta percepción y espero que ahora se dé el protagonismo que merecen las enfermedades infecciosas y que hayamos aprendido que somos muy vulnerables y muy frágiles ante el poder de la naturaleza. Más allá de las enfermedades infecciosas, hay que hacer hincapié en los problemas más grandes que tenemos como especie que conllevan un gran riesgo, como el fenómeno del cambio climático.
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